新規入会フォーム

  • この新規入会フォームより送信いただく、個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。
  • お預かりしたお客様の情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。詳しくは「プライバシーポリシー」をご覧ください。
  • *印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。
  • 英数字は半角での記入をお願いいたします。
お名前
フリガナセイメイ
郵便番号 810-0073
都道府県
市区郡町村 福岡市中央区舞鶴
番地 2-8-6
ビル名 クラージュ舞鶴101
電話番号 092-791-3667
FAX番号 092-791-3668
メールアドレス
メールアドレス (確認用)
パスワード

パスワードは6文字以上30文字以下で入力してください。

パスワード (確認用)
「博多一口餃子たけとら」公式会員規約
本規約は、株式会社C.F.C.company(以下「当社」といいます)が運営する「博多一口餃子たけとら」(以下「当店」といいます)において提供する会員サービス(以下「本サービス」といいます)の利用条件を定めるものです。